divendres, 13 de setembre del 2013

Què és el millor per al pacient?

Metges i malalts discrepen sobre la decisió clínica correcta

PIONERS: El Mar compta amb un consultor d’ètica per a conflictes que es presenten diàriament.
REGLES ÈTIQUES: Les solucions alternatives exigeixen molta comprensió i poc paternalisme. 

El dr Solsona consultor per a problemes ètics quotidians a l'UCI del Mar. Foto: A Jiménez
 Cinquanta dies a planta, es quedaria com un vegetal. La família reiterava que ell no hagués volgut viure així, però els metges el continuaven hidratant i donant oxigen amb una cànula a través de l’obertura a la tràquea. “Tot això és inútil, la teva finalitat en aquest cas és que mori sense dolor ni patiment, però no saps com fer-ho, com anar retirant els ajuts i què fer a continuació. No s’ensenya a la universitat”, explica el doctor Felipe Solsona, professor de Bioètica, president del comitè d’ètica i cap de servei de l’UCI a l’hospital del Mar. I el seu consultor d’ètica de diari, una figura gairebé única al món hospitalari espanyol que permet resoldre conflictes ètics quotidians entre els professionals, els seus pacients, les famílies i el que fan.

Els dilemes per limitar un tractament són molt comuns. “Ens enfrontem a famílies que reclamen fer tot el que faci falta, tot el possible, pel seu familiar malalt. També els professionals patim el fet de no haver crescut en el camp de limitació. Ens van ensenyar a fer tot pel pacient”, explica el consultor d’ètica de l’hospital del Mar.

Però també cada vegada és més freqüent que els familiars creguin que ja n’hi ha prou. “Demanen que els donem alguna cosa perquè això acabi. I nosaltres no ho podem fer. La tele, de vegades, és un inconvenient. Nosaltres hem d’evitar el patiment i el dolor, no hem de fer tractaments inútils, però no podem provocar la mort en cap cas, encara que la sedació acceleri el procés”, apunta Solsona. I de vegades la pressió és enorme perquè s’abandoni aquest esforç terapèutic.

I això tampoc no és un vestit a mida. “Un pacient amb una aturada cardíaca que li va deixar lesions cerebrals: a la primera setmana d’hospitalització, la família ja volia abandonar, però no havia passat prou temps com per determinar un pronòstic. Han de passar tres mesos. I cal explicar-lo bé a la família, tranquil·litzar-los, assegurar-los que si després d’aquell període està clar que hidratar-lo i donar-li oxigen no portarà enlloc, les mesures es retiraran”.

Es pot fer una biòpsia a un malalt que ha negat la seva autorització per a una autòpsia? El pacient havia mort i els metges volien prendre una mostra per saber què havia passat, què va fallar. “Sense consultar la família, no es pot fer”, opina Solsona. Les decisions dels pacients passen per davant. Com en un altre dels casos típics de problemes ètics, el de la cirurgia amb possible necessitat de transfusió de sang a testimonis de Jehovà. “Cal buscar vies intermèdies i pactar i comprendre. El 95% dels casos acaba sense necessitar la transfusió”.

O com el cas d’una pacient terminal. Esperaven la seva mort, ja no hi havia res a fer. Però el seu fill era metge naturista i va proposar de posar-li en vena un medicament del seu arsenal terapèutic. “La discussió que ens plantejava partia de la base que la medicina occidental ja no podia oferir-li més, només tractament pal·liatiu”. La pacient era competent per expressar el seu desig de ser tractada pel fill. Podria administrar-li aquest tractament a casa sense cap permís, però volia continuar a l’hospital. “La nostra responsabilitat era assegurar-nos que no se li administraria res no contraindicat, però actuant amb comprensió, empatia, flexibilitat i sense paternalisme”, resumeix el metge.

I si arriba una persona amb 94 anys i un càncer incurable i ofegant-se? Es porta a l’UCI per col·locar-lo a la màquina que li permetrà respirar? “La discriminació per edat, la por a què això passi, és un dels problemes ètics freqüents entre els professionals”, explica el doctor Solsona. “Sovint requereix una deliberació, consultar amb l’especialista, però mentrestant, d’entrada, l’èticament adequat sembla que és deslligar la decisió immediata del pronòstic i l’edat, prendre la resolució sempre a favor del pacient. I parlar, explicar i pactar amb la família. Que sàpiguen que aquestes mesures, si són inútils, sempre es podran retirar”.

Hi ha conflictes menys vitals, però que porten de cap els professionals. Un pacient qualificat de no competent xisclava contínuament i s’arrencava una i altra vegada el catèter en una vena a través del qual se li administrava un antibiòtic fonamental per al seu problema. Què havien de fer al servei? Lligar-lo al llit o deixar que fes el que li donés la gana? Les mesures de subjecció estan cada vegada pitjor considerades en els hospitals. “Buscant vies intermèdies, vam proposar els familiars si algun d’ells podia vigilar aquest catèter, perquè la seva vida depenia d’això. Sovint ens oblidem que podem implicar-los”.

Amb el testament vital tot podria ser més fàcil. El doctor Solsona dubta. “Pertanyem a una cultura de vida poc donada a parlar de la mort”, opina l’expert. “I és realment difícil posar en un paper tots els detalls de situacions molt complexes en les quals ens podem trobar. Per això és una via que progressa poc. També és una opció interessant anomenar un representant que pugui interpretar els teus desitjos”. Encara que tampoc no sembla una via fàcil davant els conflictes ètics: el comitè d’ètica de l’hospital del Mar va dur a terme un estudi i van entrevistar un centenar de pacients nouvinguts sobre si volien nomenar el seu representant perquè pogués prendre decisions importants sobre la seva vida. “La meitat no va voler saber res del tema. Vam frenar en sec la possibilitat de plantejar-ho a tots els pacients. Els enfrontava directament a la seva pròpia mort”.

Ana Macpherson
10/09/13
La Vanguardia